AZIENDA SANITARIA LOCALE DI MANFREDONIA

CERTIFICATO MEDICO PER L'ESERCIZIO 
DEL DIRITTO DI VOTO A DOMICILIO
(Art. 1, comma 3, della Legge n. 22/2006 come modificata dalla Legge n. 46/2009)

	Il sottoscritto __________________________________________________________________
funzionario medico designato dai competenti organi dell'Azienda Sanitaria Locale di MANFREDONIA
C E R T I F I C A
che ___l___ Sig._____ ______________________________________________________________
nat___ a ___________________________________________________ il _____________________ residente a ________________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________ n. ________ 
 si trova nelle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell’art. 1 della legge n. 46/2009, con prognosi di almeno 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio del presente certificato, tali da impedire l’allontanamento dall’abitazione anche con l’asilo del servizio di trasporto per disabili organizzato dal comune
ovvero
 si trova nelle condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiatura elettromedicale tali da impedire l’allontanamento dall’abitazione.
	Si certifica, altresì, che la persona suddetta necessita di un accompagnatore per l'esercizio del voto a causa di(1) ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ______________________                           	__________________________________
				        IL SANITARIO

(1)  Depennare se non ricorre il caso.

N.B.:	Il certificato medico deve essere rilasciato gratuitamente ed in esenzione da qualsiasi diritto od applicazione di marche; inoltre deve essere in data non anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.